Screening Colo-Rettale

I tumori del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per neoplasia dopo il cancro del polmone nell’uomo e il cancro della mammella nella donna. Anche se la sopravvivenza dei casi diagnosticati nei primi anni ’90 mostra una tendenza all’aumento rispetto ai casi registrati negli anni ’80, nella maggior parte dei casi la malattia viene ancora diagnosticata in stadio avanzato. L’evidenza disponibile indica che interventi di screening per i tumori del colon-retto sono efficaci nel ridurre la mortalità e/o l’incidenza per questi tumori.

I tests di screening proposti sono la ricerca del sangue occulto fecale, la sigmoidoscopia e la colonscopia (CT).

Ricerca del sangue occulto nelle feci (Sof)

La ricerca del sangue occulto fecale (Sof)  con test al guaiaco è associata a una riduzione della mortalità per Ccr: questo effetto protettivo, già osservato in numerosi studi caso-controllo, è stato confermato in quattro trial randomizzati. Su 10 mila persone invitate a effettuare un Sof nell’ambito di un programma di screening, ci si attendono 8,5 morti da Ccr in meno nell’arco di 10 anni, se due terzi effettuano almeno un test. Esistono due tipi di test per la ricerca del Sof: quelli al guaiaco e quelli immunochimici.

Sof al guaiaco: sfrutta l’attività perossidasica dell’emoglobina, compresa quella di origine animale. Per aumentarne la sensibilità, viene svolto su tre campioni fecali. I risultati dei test al guaiaco possono essere falsati da alcuni alimenti, per cui si consiglia di effettuarli dopo una dieta specifica di almeno tre giorni.

Sof immunochimici: sono specifici per l’emoglobina umana e non richiedono alcuna restrizione dietetica, a beneficio dell’accettabilità del test. Se utilizzati su un solo campionamento,presentano un migliore bilancio sensibilità-specificità e un miglior rapporto costo-benefici rispetto al test al guaiaco.

Raccomandazione: i test immunochimici hanno un migliore rapporto costo-benefici e dovrebbero essere offerti come test di primo livello, ogni due anni, alla popolazione di entrambi i sessi di età compresa tra 50 e 70 o 74 anni.

Rettosigmoidoscopia (Rss)

Ci sono diverse evidenze scientifiche a favore dell’impiego della Rss come test di screening, anche se ancora non sono conclusi i trial in corso. La Rss, seguita da colonscopia totale (Ct) in caso si rilevino lesioni distali a rischio, permette di identificare circa il 70% delle lesioni avanzate prevalenti. Si stima inoltre che un’unica Rss effettuata tra i 55 e i 60 anni possa prevenire il 70% dei tumori distali in soggetti di 58-74 anni e il 50% in persone di 75-79 anni. A parità di partecipazione allo screening, una sola Rss tra 55 e 60 anni consente di identificare una quota di Ccr e di adenomi avanzati pari almeno al totale di quelli osservati dopo 5 (per il Ccr) e 8 (per gli adenomi avanzati) round di screening con Sof biennale.

Complicanze: sulla base degli studi europei, è accettabile offrire la Rss come test di screening. Le complicanze gravi associate sono relativamente rare: 1 perforazione su 13.377 esami nei trial italiani e su 40.332 esami in quello inglese, in accordo con ampie casistiche cliniche che riportano un rischio variabile tra 1 e 2 perforazioni su 20 mila esami. Poco frequenti anche le complicanze più lievi (2-5 casi su 1000).

Colonscopia totale (Ct)

La colonscopia totale è il test di riferimento nella diagnosi delle lesioni del colon retto. Oltre che nella sorveglianza dei soggetti ad alto rischio, si applica come metodica diagnostica nei soggetti sintomatici (ogni 10 anni), negli accertamenti di secondo livello e come test di screening di primo livello in progetti pilota. L’efficacia della Ct come test di screening di primo livello nella riduzione di mortalità per Ccr non è ancora stata dimostrata. In base a evidenze indirette, si stima che può ridurre del 76-90% l’incidenza di Ccr. Non è semplice realizzare un programma di screening basato sulla Ct, non solo per la scarsa disponibilità di risorse endoscopiche, ma anche per la ridotta compliance del test e per la non trascurabile frequenza di complicazioni gravi, soprattutto per esami ripetuti.

Follow-up delle neoplasie del colon retto 

• 1 o 2 adenomi di diametro inferiore a 10 mm:controllo endoscopico non prima di 5-10 anni
• 3 o più adenomi, oppure almeno 1 di dimensioni superiori a 10mm, o con displasia severa o con componente villosa: controllo dopo 3 anni; se a 3 anni il controllo risulta negativo, quello successivo deve essere fatto dopo 5 anni
• polipo serrato: stesse modalità di controllo del precedente
• se le polipectomie non sono complete, a causa del numero elevato di polipi o dell’incompleta pulizia del colon, la colonscopia deve essere ripetuta entro un anno
• in caso di polipectomia incompleta di una singola lesione, l’intervallo va valutato caso per caso
• polipi iperplastici inferiori a 10 mm di diamtro nessun controllo endoscopico
• polipo iperplastico di dimensioni superiori a 10 mm: controllo endoscopico a 5 anni
• il carcinoma intramucoso (che non supera cioè la muscolaris mucosae) è privo di malignità biologica e non richiede ulteriori trattamenti, ma soltanto gli stessi controlli indicati per gli adenomi ad alto rischio. I termini “carcinoma intramucoso” e “carcinoma in situ” vanno abbandonati e sostituiti con “displasia ad alto grado”
• polipi cancerizzati: vanno trattati come gli adenomi, in presenza dei criteri di non invasività
• per i pazienti operati per Ccr: controllo a 6 mesi in caso di indagini preoperatorie incomplete, poi a 3 anni. Se l’esito è negativo, controllo successivo a 5 anni
• neoplasie del retto: primo controllo a un anno dall’intervento chirurgico, per il controllo dell’anastomosi.

La durata della sorveglianza endoscopica dipende anche dalle condizioni generali del paziente e dalle sue aspettative di vita. In ogni caso, la decisione di interrompere il follow up deve essere