La manometria anorettale è un’indagine che viene eseguita ormai da oltre 30 anni per raccogliere informazioni sulla fisiopatologia dell’ultimo tratto dell’intestino e della muscolatura del pavimento pelvico, in relazione alla continenza ed alla evacuazione del contenuto intestinale. La Letteratura Medica, tuttavia, presenta risultati contrastanti circa l’applicazione di questa metodica, contrasto in parte dovuto alle differenti metodologie di registrazione e alle differenti procedure di esecuzione utilizzate nei laboratori che impiegano questa metodica. In secondo luogo i risultati contrastanti possono riflettere la mancanza di una terminologia standardizzata dei meccanismi normali e patologici per la continenza e per la defecazione.

La manometria anorettale si propone di esaminare gli aspetti motori e sensitivi che presiedono ai meccanismi di evacuazione e contenimento delle feci. L’apparato di registrazione prevede quindi l’uso di rilevatori dei valori pressori esistenti nell’ampolla rettale e nel canale anale, e di stimolatori dei recettori della sensibilità viscerale della parete rettale. Quest’ultimo aspetto viene assolto da un pallone in lattice che, una volta posizionato nel retto, può essere insufflato con aria o acqua inducendo una dilatazione della parete rettale che evoca sensazioni prima di distensione, poi di necessità di evacuare fino al dolore.

Indicazioni. Lo studio manomentrico anorettale, così come tutti gli esami di esplorazione funzionale, non è certamente una tecnica diagnostica di primo livello, ma deve essere impiegata dopo l’esecuzione di metodiche di indagine morfologica (radiologiche e/o endoscopiche) volte a stabilire l’esistenza di lesioni organiche a carico del grosso intestino e della regione retto-anale in particolare. Nell’elenco di seguito riportato vengono contemplate le patologie per cui l’esame può contribuire significativamente al management del paziente che ne è portatore.

1. Stipsi

   L’esame permette la diagnosi di aganglia congenita, il Morbo di Hirschsprung, anche quando il segmento agangliare è molto corto e quindi la biopsia risulterebbe tecnicamente difficile o gravata da alte percentuali di false positività per la fisiologica rarefazione prossimale alla regione sfinteriale.

Quando viene riferita difficoltà nella espulsione delle feci, una sensazione di ostruzione alla loro fuoriuscita: l’indagine contribuisce al riconoscimento di disordini della coordinazione motoria sia della muscolatura sia liscia sia striata, permettendo di formulare la diagnosi di Ipertonia del canale anale, di anismo, della dissinergia retto-sfinterica o addomino-perineale, della disfunzione del SAI.

2. Diarrea e/o incontinenza

I meccanismi della continenza, dalla sensibilità viscerale al tono sfinterico, alla capacità contrattile della muscolatura striata, sono tutti ben indagati dall’esame manometrico standard. Diarrea, intesa come patologica frequenza dell’evacuazione, estrema urgency dello stimolo evacuativo, tenesmo, difficoltà a trattenere le feci in presenza di urgency, incontinenza fecale franca sono tutti sintomi che spesso il paziente stesso confonde, non sa descrivere. Inoltre, si è visto come l’involontaria fuoriuscita del contenuto rettale si produce quando sono compromessi più meccanismi della continenza contemporaneamente, anche se in vario grado.

L’esame manometrico permette di riconoscere i meccanismi alterati (ipersensibilità e/o ridotta distensibilità del retto, capacità contrattile della muscolatura striata, tono a riposo del canale anale, eventuali anormalità pressorie settoriali etc.) e può fornire informazioni sul loro ruolo nella determinazione del quadro clinico peculiare del paziente in esame.

3. Valutazione pre-operatoria

I pazienti con patologie anorettali (prolasso, ragadi, emorroidi, tumori)
I pazienti con CU in vista di ricanalizzazione dopo intervento di Hartmann o per valutare la fattibilità di una ileo-ano anastomosi. Poiché la necessità di eseguire un esame manometrico in queste condizioni viene ancora spesso messa in discussione, si ritiene utile ricordare che è stato più volte dimostrato come la valutazione digitale della funzionalità sfinteriale, eseguita anche dal più esperto dei proctologi, non correli assolutamente con i dati pressori forniti dalla manometria. Inoltre, il confronto trai i dati forniti dalla manometria eseguita pre- e post- intervento chirurgico può fornire informazioni utili per interpretare le cause di eventuali disturbi o problemi che siano insorti o, al contrario, rimasti invariati. Infine, non va sottovalutato il ruolo dell’esame ai fini medico-legali: la possibilità di documentare cosa l’intervento eseguito ha modificato in termini di funzionalità retto-anale, può essere utile per escludere che certi sintomi insorti in seguito siano in relazione all’intervento stesso

4. Biofeedback sensoriale e motorio anorettale

L’esame manometrico anorettale contribuisce, come si è visto, in maniera significativa al riconoscimento di un ruolo patogenetico rilevante per deficit e/o incoordinazioni muscolari o per alterazioni della sensibilità rettale in presenza di disturbi come diarrea, incontinenza o stipsi. In numerose condizioni l’approccio manometrico fornisce la principale indicazione ai programmi di riabilitazione mediante l’esecuzione di un biofeedback training per il recupero funzionale anorettale e del pavimento pelvico. Anche il monitoraggio dei risultati ottenuti si avvale delle misurazioni manometriche.

5. Lesioni neurologiche non facilmente definibili

In numerose condizioni, la manometria anorettale contribuisce in maniera significativa all’inquadramento diagnostico delle lesioni neurologiche in quanto ipo/ipertonie anali secondarie a disfunzioni di entrambi gli sfinteri, assenze del riflesso inibitore, anomalie dello Squeeze ed altri pattern patologici sono presenti e diversamente combinati in corso di lesioni encefaliche, del tronco e del midollo o della cauda equina, a seconda se queste siano complete, anteriori o posteriori, sopra o sotto conali o spinali basse. Inoltre alterazioni manometriche anorettali sono descritte in presenza di mielomeningocele, resezioni del sacro, neuropatie del Pudendo, sclerodermia e Distrofia Miotonica (la Malattia di Steinert). E’ evidente che in questi casi l’esame manometrico si pone non certo come indagine di prima o seconda scelta, ma comunque può fornire, se utilizzato da mani esperte, utili informazioni a completamento degli esami morfologici e delle altre indagini funzionali. Può essere poi possibile che approfondimenti diagnostici di tipo neurologico vengano intrapresi proprio sulla base delle alterazioni manometriche anorettali che non trovavano riscontri nella storia clinica o sul piano squisitamente coloproctologico.

Controindicazioni.

Relative

• La totale mancanza di collaborazione durante l’esame per cui ne viene inficiata in maniera significativa l’esecuzione.
• La presenza di ragadi, prolasso interno sanguinante: in questi casi la procedura manometrica può aggravare insopportabilmente il dolore e produrre un sanguinamento importante.

Assolute

• Recenti interventi chirurgici a livello anorettale
• La presenza di coprostasi, fecalomi in ampolla.