Esame Clinico

L’esame clinico riveste un ruolo fondamentale per la corretta valutazione dei pazienti affetti da disturbi della continenza fecale. Esso comporta quattro tempi: anamnesi, ispezione, esplorazione perianale, anale e rettale, anoscopia. L’esame clinico viene eseguito ponendo il paziente in posizione laterale sinistra, posizione di Sim (Fig. a lato). Spesso l’esame clinico si conclude con la richiesta di indagini di laboratorio e strumentali che contribuiranno a definire le cause del problema, ponendo le basi per un corretto approccio terapeutico.

In genere è opportuno, prima della visita, una adeguata preparazione intestinale. Personalmente e per mettere a proprio agio il paziente preferiamo prescrivere un microclistere da 133 ml da eseguire a domicilio la mattina dell’esame.

Il paziente non deve sospendere l’assunzione di farmaci, ma è importante comunicare la terapia domiciliare in corso per permettere l’interpretazione dei dati ottenuti in funzione degli effetti che determinati principi attivi possono avere sulla motilità e sulla sensibilità intestinale.

Questa sezione offre informazioni su come si svolge l’esame clinico. Chi legge troverà informazioni sufficienti per affrontare con serenità la visita medica. E’ fondamentale che il paziente esponga qualsiasi sintomo anche quello che può sembrare il più banale. Ciò aiuterà lo specialista nella scelta dell’iter diagnostico-terapeutico più corretto ed adeguato al singolo caso.

L’anamnesi si riferisce alla descrizione dei disturbi che il paziente accusa. I sintomi riferiti dal paziente rivestono una importanza fondamentale in quanto possono orientare il medico circa l’iter diagnostico-terapeutico da intraprendere. L’anamnesi alimentare serve a valutare la quantità di fibre e liquidi assunti quotidianamente. Molti pazienti hanno la “cattiva abitudine” di saltare la prima colazione e di non evacuare di mattina a causa della fretta. E’ molto importante precisare, se si tratta di donne, il numero d gravidanze, il peso alla nascita dei figli, il tipo di parto ed eventuali traumi della regione perineale durante il parto. Occorre precisare: epoca e modalità di comparsa dei disturbi lamentati, se essi sono occasionali o continui. Il paziente deve cercare di essere il più circostanziato possibile e molto spesso viene aiutato, con domande mirate, a fornire il maggior numero di informazioni possibili. E’ opportuno chiarire la frequenza evacuativa, la consistenza delle feci, la perdita di gas o addirittura feci, la necessità di assumere posizioni particolari per evacuare oppure l’utilizzo di assorbenti. E’ consigliabile riferire anche della presenza di eventuali disturbi della minzione (incontinenza urinaria, urgenza, frequenza, difficoltà alla minzione), poichè anche questi sintomi possono associarsi alla presenza di una disfunzione della muscolatura pelvica. Spesso lo specialista indagherà circa le convinzioni del paziente sulla propria salute e circa la risposta psicologica allo stato di malattia. In altri termini, non deve spaventare quell’esaminatore che cercherà di acquisire tutte le informazioni utili a conoscere anche i tratti strutturali della personalità del paziente. Infine, è molto importante anche l’anamnesi sessuale: le disfunzioni del pavimento pelvico e/o la presenza di prolassi degli organi possono comprometterà la capacità di una regolare vita sessuale, per cui non spaventatevi se vi verranno chiesti dettagli anche su questo aspetto della vita personale.

Ispezione. Il paziente viene invitato a distendersi sul lettino in decubito laterale sinistro. Il medico divarica con delicatezza dapprima le cosce, poi le pieghe dell’ano. Si possono visualizzare facilmente diverse anomalie superficiali: una secrezione anormale, un orifizio fistoloso chiuso o aperto, un’ulcera più o meno evidente (ragade etc.), una dermatosi, soprattutto una o più formazioni di natura vascolare, tumorale o virale. Da questo primo approccio, lo specialista potrebbe  già essere in grado di valutare se vi sono patologie tali da giustificare la sintomatologia lamentata. Potrà essere richiesto al paziente di tossire e ciò per evidenziare protrusioni simil-erniarie della vescica, del retto o dell’utero all’interno della vagina, causate dall’indebolimento dei legamenti, del tessuto connettivo e dei muscoli della pelvi. Si sentirà parlare, allora, di rettocele, enterocele, cistocele, prolasso uterino e procidenza.

La palpazione accurata della regione anale può dare informazioni significative, relative, ad esempio, ad una massa. Si evoca dolore? E’ presente un indurimento in corrispondenza della cute perianale? Successivamente si passerà all’esplorazione rettale. Essa comincia con la lubrificazione dell’apertura anale e del dito indice con pomata lubrificante. Il dito viene quindi introdotto con attenzione nel canale anale. Nello stesso tempo si sposta, con delicatezza, una natica con la mano controlaterale, lateralmente. Durante l’esame sarà richiesto di far pressione attorno al dito dell’esaminatore. L’esplorazione rettale permette di valutare il tono sfinteriale. Si può rilevare la presenza di dolore così come zone di aumentata consistenza o masse nel canale anale. Si possono palpare ragadi croniche e durante la contrazione si apprezza la forza contrattile dello sfintere anale esterno e del muscolo puborettale. Inoltre si valuta la presenza di sinergie muscolari. Durante la spinta, invece, si può valutare il rilassamento degli sfinteri e del puborettale, la discesa del piano perineale, la presenza di rettocele anteriore e di enterocele.