Chirurgia Laparoscopica

La “storia della chirurgia” dell’ultimo ventennio e caratterizzata dalla introduzione nella routine clinico-chirurgica della chirurgia laparoscopica.
Il termine laparoscopia deriva dal greco e sta a significare “ sguardo nell’addome “ (laparos, in greco, significa addome e scopeo sta ad indicare lo sguardo). La tecnica laparoscopica prevede l’utilizzo di una telecamera e di strumenti dedicati che vengono introdotti nella cavità toracica e nella cavità addominale attraverso piccole incisioni cutanee della grandezza di 1 cm. circa. L’introduzione degli strumenti e preceduta dall’insufflazione di anidride carbonica, all’interno della cavita addominale, che crea una “camera virtuale” dove poter lavorare. Il chirurgo, dunque, vede attraverso “gli occhi” della telecamera visualizzando le immagini su di un monitor e le mani sono sostituite dagli strumenti che sono stati introdotti nella cavita addominale o toracica.
Il differente approccio chirurgico non determina, tuttavia, alcun mutamento nel tipo di intervento che si effettua: cambia l’approccio chirurgico ma la tecnica e i tempi chirurgici sono sovrapponibili a quelli degli interventi eseguiti per via tradizionale.
Gli interventi laparoscopici per il trattamento di patologie benigne e maligne del colon-retto sono classificate come procedure chirurgiche avanzate. Le caratteristiche peculiari di questi interventi, il lungo training specifico necessario per l’esecuzione di procedure tecnicamente complesse, la necessita di apparecchiature e strumentazioni sofisticate, limitano infatti la diffusione dell’approccio mini-invasivo a pochi e selezionati centri, con esperienza specifica in procedure laparoscopiche maggiori e consolidata esperienza in chirurgia laparoscopica “di base”.
Numerosi studi hanno dimostrato la completa fattibilità e sicurezza di tutte le procedure resettive del colon-retto, sia per patologia maligna che per quella benigna (diverticoli, polipi, prolasso rettale).
La laparoscopia, anche in questo caso, si pone come approccio chirurgico alternativo alla chirurgia tradizionale, proponendo con una chirurgia “gentile”, meno invasiva e meno traumatica per il paziente, quanto gia codificato e standardizzato in chirurgia oncologica colo-rettale tradizionale.

Mediante procedure ed accessi addominali differenti, e possibile eseguire in laparoscopia i classici interventi di emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, sigmoidectomia, resezione anteriore del retto, Miles, resezioni segmentarie e semplici procedure diagnostiche, che indipendentemente dalla fattibilita dell’intervento, sono estrememente utili per una corretta stadiazione in caso di patologia maligna. I “pezzi operatori”, infine, vengono estratti attraverso una piccola breccia cutanea, molto simile per lunghezza, ma non per posizione, a quella che si pratica per un intervento di appendicectomia.

Le tecniche di chirurgia laparoscopica del tumore del colon-retto sono ormai standardizzate, consentono cioè di conseguire gli stessi risultati dell’intervento tradizionale e più invasivo. Dopo un periodo iniziale di discussioni e dubbi, oggi si può affermare con certezza che con la chirurgia laparoscopica si possono effettuare tutti gli interventi di chirurgia colon-rettale resettiva eseguibili con la tecnica tradizionale. Si ottengono gli stessi risultati oncologici: si può ad esempio asportare un tratto di intestino di pari lunghezza e lo stesso numero di linfonodi (questi sono infatti i criteri di qualità di un buon intervento oncologico del colon-retto, che deve asportare sia il tumore primitivo che le linfoghiandole della regione interessata). La chirurgia laparoscopica ha quindi dimostrato di poter assicurare lo stesso “volume” di resezione della chirurgia tradizionale, risultato che ha sostanzialmente dissolto i dubbi iniziali in merito alla possibilità di recidive legate a questa nuova tecnica. Questi eccellenti risultati sono resi possibili innanzitutto dal perfezionamento delle tecniche e dei materiali utilizzati – telecamere, strumenti, mezzi di sutura e di sintesi – che hanno reso gli interventi mini-invasivi più sicuri e soggetti a minori complicanze. Altrettanto fondamentale, in questo tipo di interventi, è l’esperienza dei chirurghi, che devono unire un’ottima conoscenza della chirurgia colo-rettale ad una notevole pratica laparoscopica.

Quando non è indicata

Ci sono situazioni nelle quali la chirurgia mini-invasiva per l’asportazione di un tumore del colon-retto può non essere indicata. Ad esempio in caso di neoplasie estremamente voluminose o che infiltrano gli organi vicini, per le quali è più sicuro l’intervento condotto per via tradizionale. Oppure in caso di pazienti sottoposti a interventi precedenti all’addome e all’intestino od operati in condizioni cliniche particolari, ad esempio in stato di occlusione intestinale. E’ possibile che nel corso dell’intervento per via laparoscopica sia necessario cambiare procedura e operare in modo tradizionale; questo rischio di conversione si è comunque negli anni ridotto, passando dal 20-30% di 15 anni fa all’attuale 5-10%. Cause di conversione possono essere particolari situazioni anatomiche, tumori voluminosi, complicanze.

Una volta assodato che è possibile utilizzare la chirurgia mini-invasiva per asportare un tumore del colon-retto ottenendo gli stessi risultati delle tecniche tradizionali in termini di successo dell’intervento e controllo delle recidive si tratta ora di confermare l’effettivo impatto clinico a lungo termine dei vantaggi offerti dalla chirurgia laparoscopica in termini di minor depressione immunitaria post-chirurgica e ridotta manipolazione intraoperatoria. Saranno gli studi clinici ancora in corso a dimostrare se i pazienti operati con la chirurgia mini-invasiva presentano effettivamente questa risposta positiva, che si traduce in un miglior risultato oncologico e in una maggiore sopravvivenza a distanza rispetto ai pazienti su cui si è intervenuto per via tradizionale. Non dimentichiamo, inoltre, che i pazienti operati per via laparoscopica che necessitano di chemioterapia (circa il 70%), la possono iniziare prima degli altri, poiché i loro tempi di recupero sono più brevi.