Emorroidectomia

La terapia delle emorroidi ha origini antiche, addirittura nella medicina egizia e poi in quella greca, Ippocrate usava la cauterizzazione con ferro rovente. Nel nostro secolo, il gran numero di opzioni terapeutiche riflette l’incertezza sui reali meccanismi patogenetici. Alcune tecniche, anche se proposte da Colonproctologi illustri, sono ormai desuete.

Emorroidectomia sec. Milligan & Morgan

Nel 1937, a Londra, Milligan propose l’escissione radicale dei peduncoli emorroidari con legatura bassa, il metodo si associò presto anche al nome di Morgan e l’emorroidectomia sec. Milligan e Morgan si diffuse rapidamente per la sua efficacia e semplicità. Attualmente la emorroidectomia è uno degli interventi maggiormente eseguiti al mondo.

L’intervento, in genere, viene eseguito in anestesia loco-regionale anche se è possibile effettuarlo, in casi selezionati, in anestesia locale. Il primo tempo dell’intervento è rappresentato dalla corretta esposizione dei tre gavoccioli emorroidari che devono essere trazionati verso l’esterno. Si pone così in evidenza il peduncolo di ciascun nodulo. Successivamente si separa ciascun nodulo dalla cute lungo il versante esterno e per via smussa lo si scolla dallo sfintere fino a raggiungere il suo peduncolo che viene legato. Successivamente si seziona il nodulo emorroidario. L’intervento, apparentemente considerato banale, deve rigorosamente rispettare l’anatomia della regione così come dei ponti di mucosa tra i tre gavoccioli e ciò al fine di evitare spiacevoli complicanze.

Ad intervento ultimato, si verifica accuratamente l’emostasi e si pone un tampone emostatico nel canale anale.

L’emorroidectomia di Milligan Morgan è associata ad un trascurabile dolore post-operatorio se viene condotta con tecnica corretta. Alla dimissione i pazienti vengono invitati a controllare per alcuni giorni la eventuale comparsa di sanguinamenti che se abbondanti richiedono una revisione dell’emostasi in sala operatoria. Si consiglia loro di assumere dei blandi lassativi al fine di assicurare l’evacuazione di feci morbide e di essere particolarmente accurati nell’igiene intima. Tutti i pazienti vengono sottoposti ad un follow-up accurato nel corso del primo anno dall’intervento.

Emorroidectomia sec. Arnous

La emorroidectomia sec. Arnous è una variante della tecnica precedentemente esposta, messa a punto dalla scuola Francese.

Essa comprende una sfinterotomia parziale posteriore con ano plastica in associazione all’emorroidectomia peduncolare con legatura alta. Il suo principio fisiopatologico quindi è duplice, e consiste da una parte nella correzione dell’ipertono sfinterico ed eventuale asportazione di ragade, elementi che spesso si associano alla malattia emorroidaria, dall’altra nel ridurre l’apporto arterioso ai gavoccioli mediante legatura alta, allo scopo di ridurre le recidive. L’emorroidectomia sec. Arnous è indicata nelle emorroidi di II^ -III^ e IV^ grado.

Nella tecnica di Arnous l’emorroidectomia è preceduta dalla sfinterotomia posteriore con ano plastica. A questo scopo si posizionano due pinze di Allis sulla linea mucocutanea in sede posteriore per facilitare la dissezione di un rettangolo mucocutaneo di 1-2 cm comprendente la commissura posteriore. La dissezione della cute e del sottocute espone le fibre circolari dello sfintere interno che viene sezionato. Si scolla infine un lembo della mucosa anale che viene abbassato e suturato mediante due tre punti staccati alla rima di sezione dello sfintere (ano plastica).

I tempi successivi non sono diversi dalla emorroidectomia sec. Milligan & Morgan.

Emorroidectomia secondo Ferguson

La tecnica prevede una emorroidectomia completa con legatura alta del peduncolo, come per la Milligan e Morgan, ma con la ferita endo- e perianale che viene chiusa con una sutura continua in materiale riassorbibile.

Emorroidectomia secondo Parks

È una emorroidectomia sottomucosa con legatura alta, con l’escissione che ha longitudinalmente una forma a racchetta invertita sulla superficie di rivestimento dell’emorroide ed i lembi mucocutanei che ricadono sulla ferita, ricoprendola, e che vengono poi fissati allo sfintere interno.

Le complicanze di queste tecniche possono essere immediate, secondarie e tardive:

Immediate:

Sanguinamento: può essere legato ad un deficit coaugulativo o ad una imperfetta emostasi. Dieci minuti di compressione ed una medicazione compressiva sono sufficienti a risolvere il problema.

Ritenzione urinaria: favorita in genere dall’ipertrofia prostatica e dall’anestesia spinale

Tardive:

– Stenosi anale: la si previene con una precoce esplorazione digitale anale postoperatoria e normalizzando al più presto le funzioni intestinali. La si corregge con cicli di dilatazione strumentale e, se ciò fallisse, con un intervento di anoplastica.

– Deficit della continenza: evitabili con un’attenta valutazione anamnestica (precedenti interventi chirurgici anali, ampie episiotomie, abitudini sessuali), con un accurato studio preoperatorio (manometria, ecotomografia) e con una corretta applicazione della tecnica chirurgica, possono essere ridotti mediante appropriate tecniche riabilitative.

– Recidiva: eventualità rara ma possibile, soprattutto per piccoli gavoccioli residui, viene risolta mediante l’applicazione di una o più tecniche strumentali.

Una nuova tecnica si è affacciata con successo in questi ultimi anni: la radiofrequenza (LigasureTM); si tratta di un innovativo dispositivo emostatico elettrochirurgico bipolare che, attraverso una pinza applicata al tessuto sotto pressione, eroga una corrente pulsante di alta intensità e di basso voltaggio. Studi istologici hanno dimostrato che il collagene e l’elastina nelle pareti dei vasi vengono liquefatti e resi plastici, con fusione degli strati intimali così che la coagulazione diviene parte integrante della parete vasale e non può staccarsi: la coagulazione prodotta dalla radiofrequenza può essere ritenuta una “clip biologica”, di resistenza paragonabile alle clips emostatiche e alle legature convenzionali.