Intervento di Longo

La malattia emorroidaria di grado avanzato con associato prolasso mucoso del retto rappresenta uno dei disturbi di più frequente riscontro nella popolazione generale. La persistenza della sintomatologia e il notevole disconfort trovano il più delle volte soluzione con l’ intervento chirurgico. I metodi impiegati sono molteplici e comprendono, tra l’altro, l’escissione, la legatura, la fotocoagulazione ad infrarossi. Antonio Longo, rivoluzionando l’approccio chirurgico al paziente affetto da emorroidi e da prolasso mucoso del retto ha proposto un intervento chirurgico caratterizzato, se condotto con tecnica originale, da un’assenza di dolore post-operatorio e dalla rapida ripresa delle normali attività quotidiane. L’elemento innovativo, tuttavia, deve essere ricercato nel riposizionamento dei cuscinetti emorroidari che non vengono escissi. L’intervento prevede l’asportazione della mucosa anale prolassata compresa tra ampolla rettale distale e canale anale prossimale consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione senza alterazioni del canale anale come avviene con l’emorroidectomia chirurgica

L’Intervento di Longo è indicata nel prolasso emorroidario di II, III e IV grado e consiste nell’asportazione mediante suturatrice meccanica di una banda circolare di mucosa del canale anale con realizzazione di una sutura muco-mucosa circa 2 cm. sopra la linea pettinata. Il paziente viene posto in posizione litotomica. Dopo un’accurata lubrificazione del margine anale viene introdotto il dilatatore anale circolare che viene fissato alla cute con quattro punti di sutura. L’ introduzione del dilatatore provoca la riduzione del prolasso. Successivamente si confeziona una borsa di tabacco a 2 cm. cranialmente, dalla linea pettinata. Dopo aver controllato la corretta esecuzione della borsa di tabacco si introduce la suturatrice circolare. La testa della suturatrice oltrepassa il livello della borsa di tabacco e questa viene chiusa. Si aziona la suturatrice e si realizza la resezione-sutura muco-mucosa. L’intervento termina con l’apposizione di alcuni punti di emostasi. Dato che la qualità del risultato dipende dal fatto tecnico, ci sembra utile ricordare questi punti essenziali:

• l’altezza della borsa di tabacco deve situarsi almeno a 2 cm dalla linea pettinata e sempre al disopra dei pacchetti emorroidari interni che non vengono asportati;
• una volta stretta la stapler, assicurarsi del corretto riposizionamento dei pacchetti emorroidari nel canale anale;
• sarà talvolta necessario passare una seconda borsa di tabacco in caso di prolasso voluminoso e di riduzione incompleta;
• una presa troppo profonda con l’ago o una trazione troppo marcata nel corpo della pinza espone alla sezione-sutura della totalità dello spessore della parete rettale, con rischio di stenosi;
• controllo scrupoloso a fine intervento a livello della linea delle agrafe, che deve essere situata almeno 2 cm al disopra della linea pettinata e sua emostasi, che deve talvolta essere completata.

L’intervento di Longo, dura in genere dai 20 ai 30 minuti, i pazienti possono ritornare dopo qualche ora al proprio domicilio osservando alcune piccole precauzioni quali il controllo delle feci per valutare eventuali sanguinamenti post-operatori ed evitare di forzare l’evacuazione nei primi giorni dall’intervento. In genere, i pazienti sottoposti ad intervento di anopessi secondo Longo non necessitano di antidolorifici nel periodo post-operatorio ed anche la defecazione avviene senza dolore. I pazienti vengono invitati a presentarsi, nel nostro ambulatorio proctologico, dopo qualche giorno per controllare la regolarità dell’anastomosi. Se correttamente eseguito l’intervento elimina immediatamente al sintomatologia che ha indotto il paziente a rivolgersi al Coloproctologo di fiducia.

La qualità, infine, del risultato dipende certamente dalla scelta delle indicazioni. Se talvolta è difficile intendersi sull’interpretazione degli stadi patologici della malattia emorroidaria, ci sembra più semplice definire il profilo del paziente ideale per questa nuova tecnica. Si tratta il più delle volte di un paziente che si lamenta per un impaccio anale, aumentato dalla presenza di prolasso emorroidario che fuoriesce spontaneamente oppure al ponzamento, che presenta dolori e perdite ematiche talvolta aggravati da episodi di emorragia in occasione delle defecazioni.

I vantaggi della tecnica sono legati al rispetto di tutta la porzione sensibile del canale anale; zona cutanea, epitelio di transizione, cuscinetti emorroidari, e all’assenza di ferite chirurgiche. Il rischio di problemi di incontinenza e di alterata discriminazione tra feci e gas è teoricamente limitato. Inoltre, il decorso post-operatorio è più semplice, con notevole riduzione del dolore in assenza di ferite; anche la canalizzazione alle feci, fonte di angoscia per questi malati, è più agevole; l’assenza di perdite ematiche rappresenta un altro punto di forza dell’intervento. Tutto ciò si traduce in un miglior confort per il paziente, una riduzione della durata del ricovero e una più rapida ripresa delle abituali attività.

Se la morbilità della tecnica è comparabile a quella della chirurgia emorroidaria classica, le complicanze possono essere fastidiose ed eccezionalmente gravi. Il rischio di stenosi a livello della linea di sutura, solitamente dilatabile, verosimilmente dovuto ad una presa troppo profonda della parete muscolare. I sanguinamenti post-operatori della linea di sutura talvolta richiedono un controllo scrupoloso dell’emostasi con la necessità di riportare il paziente in sala operatoria. I dolori prolungati nel post-operatorio possono manifestarsi sotto forma di tenesmo o di spasmi, verosimilmente dovuti alla dilatazione anale o alla resezione mucosa troppo a ridosso della linea pettinata. Complicanze temibile, invece, è la fistola retto-vaginale cioè la formazione di un tramite fra parete rettale e parete vaginale. In questo caso l’errore tecnico è dovuto al coinvolgimento della parete vaginale nella suturatrice. Comunque tutte queste complicanze sono facilmente evitabili con una tecnica chirurgica scrupolosa ed attenta.

Il principio dell’intervento è legato ad una duplice ipotesi sulla patogenesi della patologia emorroidaria: il fattore vascolare per l’importanza del flusso ematico nello sviluppo delle emorroidi ed il fattore meccanico che comporta l’allungamento dei legamenti di Parks e di Treitz, allungamento che è all’origine del prolasso mucoso. Eliminando l’apporto sanguigno sottomucoso alle emorroidi e resecando la mucosa in eccesso, l’intervento di Longo soddisfa ambedue i requisiti. Eseguito da più di 10 anni dal suo ideatore, i risultati immediati di questo nuovo metodo sembrano essere confermati. Ha una morbilità accettabile, procura un evidente vantaggio al paziente per la semplicità del post-operatorio, riduce il dolore, riduce la durata del ricovero e permette una rapida ripresa dell’attività professionale e sociale.

I risultati a breve termine e lungo termine sulla sintomatologia ed il grado di correzione anatomica sono comparabili a quelli ottenibili con la chirurgia tradizionale. La casistica personale riporta risultati molto buoni, con una morbilità quasi nulla ed assenza di recidive e stenosi. I dati riportati in Letteratura permettono di far ritenere che oltre il beneficio immediato offerto da questo metodo chirurgico, i risultati a lungo termine potranno essere comparabili ai risultati della chirurgia classica.

Inizialmente la nuova metodica di Longo è stata accolta con qualche perplessità, ma poi ha iniziato ad essere adottata da un numero sempre maggiore di chirurghi e oggi è diventato l’intervento di scelta per pazienti affetti da prolasso mucoso del retto con emorroidi di II° e III° e per casi selezionati anche in pazienti con emorroidi di IV° grado. In Europa e nel mondo sono oltre 5.000.000 gli interventi realizzati anche se molti medici ritengono questa tecnica ancora iniziale e quindi da valutare.