Neuromodulazione Sacrale

La neuromodulazione sacrale è una metodica chirurgica già validata in campo urologico. Data la vicinanza anatomica e funzionale dei due distretti è stata applicata dal 1995 anche ai disturbi funzionali della defecazione, quindi nell’incontinenza fecale, nella stipsi cronica e nel dolore pelvico cronico. È una tecnica mini-invasiva di elettrostimolazione delle radici sacrali che permette il mantenimento dell’integrità anatomica e l’ottenimento di risultati sovrapponibili ad una normale defecazione mediante la modifica del controllo nervoso degli sfinteri anali e del colon distale con l’ obiettivo finale di migliorare l’evacuazione.

La terapia Interstim (neuromodulazione sacrale) comprende due fasi. La prima è una stimolazione di prova che consente di determinare l’efficacia della stimolazione valutando la risposta clinica. In genere, la fase di test dura dalle 2 alle 6 settimane. I pazienti che presentano una risposta clinica soddisfacente saranno sottoposti ad un secondo intervento chirugico, sempre in anestesia locale, di posizionamento definitivo di un “pace-maker” nel gluteo.

Dettagli di tecnica chirurgica: L’impianto temporaneo dell’elettrodo (1^ tempo): viene eseguito, in regime di day surgery,con il paziente in posizione prona ed in anestesia locale. Vengono tracciati sulla cute dei punti di repere anatomici onde facilitare l’individuazione del forame sacrale S3 ove si impianterà l’elettrodo. Il lato di introduzione è indifferente. L’intervento è semplice. Una volta introdotto l’elettrocatetere si procede al controllo radiologico per la valutazione del corretto posizionamento e si effettua la stimolazione di prova per verificare oltre la localizzazione anche le risposte muscolari. Se l’elettrodo è ben posizionato il paziente avverte un senso di tensione al retto, eventualmente esteso ai genitali esterni, e si apprezzano la flessione dell’alluce e la contrazione a soffietto dell’ano. Dopo un ulteriore controllo radioscopico l’elettrodo viene collegato allo stimolatore portatile attraverso un cavetto tunnellizzato nella cute e alla stessa fissato con un paio di punti in seta. La procedura dura in media 45′ ed il paziente viene dimesso in giornata.

Durante la fase di test temporaneo la cui durata oscilla fra le 2 – 6 settimane se ne verifica l’effetto ed il paziente compila un diario fecale.

Se il test di prova ha dato esito favorevole si può procedere all’impianto definitivo.

Impianto definitivo (2^ tempo): viene eseguito, in regime di day surgery,con il paziente in posizione prona ed in anestesia locale. L’impianto consiste nel connettere l’elettrocatetere al generatore di impulsi programmabile (pace-maker) e nel sistemarlo in una tasca sottocutanea della regione sovraglutea. L’intervento dura meno di 30′ ed il paziente viene rapidamente dimesso. Prima della dimissione i parametri di stimolazione sono personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale il paziente può controllare l’accensione e lo spegnimento dello stimolatore, aumentare o diminuire l’intensità di stimolazione all’interno di un determinato livello. Le possibili complicanze degli interventi sono le infezioni, erosioni, allergie e dislocazione dell’elettrocatetere.

I pazienti impiantati non possono essere sottoposti a risonanza magnetica e la terapia INTERSTIM è controindicata esclusivamente in pazienti che non sono in grado di utilizzare il neurostimolatore.

Data la scarsa conoscenza del preciso meccanismo d’azione della neuromodulazione sacrale possiamo solo postulare come l’effetto della stimolazione sia complesso e coinvolga diverse componenti del sistema nervoso. La chiave quindi nel meccanismo di azione della neuromodulazione potrebbe essere nel bilanciamento delle funzioni nervose deputate al controllo della defecazione, che conduce quindi ad una migliore coordinazione tra retto e sfinteri anali. L’effetto positivo sulla continenza sembra dovuto, oltre che ad una stimolazione efferente diretta sul pavimento pelvico e sugli sfinteri anali strati, anche ad una stimolazione afferente modulatoria sui riflessi nel sistema nervoso autonomo con una inibizione del detrusore rettale, un’attivazione dello sfintere anale interno ed una modulazione dei riflessi sacrali che regolano la sensibilità e la motilità rettale.

La neuromodulazione sacrale può essere considerata un efficace approccio terapeutico nei pazienti affetti da incontinenza fecale e stipsi cronica da rallentato transito.

Le indicazioni alla neuromodulazione sacrale sono ancora oggi fonte di discussione: un criterio generale e rappresentato dall’ incontinenza fecale severa (almeno un episodio di perdita di feci solide o liquide per settimana) ed il fallimento di trattamenti conservativi. La presenza di deficit funzionali della muscolatura pelvica striata (senza lesioni sfinteriali) è stato il criterio di selezione principale negli studi iniziali. Più recentemente sono state poste altre, più specifiche indicazioni quali l’incontinenza fecale da degenerazione sfinteriale idiopatica, danni iatrogeni dello sfintere interno, lesioni spinali parziali, sclerodermia, lesioni limitate degli sfinteri interno e/o esterno, prolasso rettale e resezione anteriore bassa del retto. La selezione dei pazienti dovrebbe tenere in considerazione i risultati dei precedenti approcci conservativi ed i dati degli esami strumentali (manometria anorettale, ecografia endoanale e studio elettrofisiologico). In Letteratura cominciano a comparire dei lavori che sembrano validare l’efficacia della metodica anche in quei pazienti  affetti da incontinenza fecale secondaria a trattamento radio-chemioterapico per neoplasie pelviche.

Nei pazienti affetti da stipsi cronica da rallentato transito, L’incremento di sensibilità del retto potrebbe essere considerato come anche un miglioramento della sua funzionalità e come tale tradursi in un recupero della capacità propulsive, soprattutto nei pazienti con stipsi di tipo terminale. Nei pazienti con stipsi colica da rallentato transito l’effetto è più complesso, ma il fatto che in questi ultimi la stessa anomalia motoria descritta sia presente in tutto il colon fa forse supporre che in qualche modo attraverso il miglioramento della sensibilità rettale si possa ripristinare una migliore coordinazione motoria anche prossimamente pelvico.

In tutte queste condizioni si rileva un notevole impatto positivo sulla qualità di vita e stato di salute dei pazienti.

È necessario però selezionare accuratamente i pazienti sulla base dell’esito della stimolazione di prova, al fine di poter assicurare un effetto positivo. Effetto che poi nella nostra esperienza si mantiene anche nel tempo ed è valido sia nei pazienti con stipsi da rallentato transito sia da dissinergia ano-rettale.La metodica dal punto di vista della applicazione pratica si è dimostrata sicura, l’impianto degli elettrodi di facile realizzazione, la compliance ottima. Infine, va segnalato che sia l’impianto temporaneo che il posizionamento del pace-maker sono SEMPRE reversibili: la sua immediata reversibilità, anche dopo un lungo periodo di stimolazione, induce a ritenere che la sua azione sia puramente neurologica.