Rettopessi

Il prolasso rettale completo è un’alterazione della statica rettale costituita da un’invaginazione che lo estroflette attraverso l’ano. Il fine dei trattamenti chirurgici è quello di correggere il prolasso, ma anche quello di ripristinare la funzione ano-rettale senza comportare effetti deleteri. Non esiste, in effetti, nessuna tecnica universale ed infallibile, dato che il prolasso rettale è una sindrome che riunisce delle entità anatomo-cliniche a diversa patogenesi.

Il prolasso «da debolezza», da cause multiple, della donna anziana pluripara è la conseguenza di una malattia degenerativa del perineo con ernia dello sfondato di Douglas attraverso la diastasi del pavimento pelvico.

Il prolasso «da sforzo», da cause limitate del giovane adulto con pavimento pelvico e sfinteri normali è una malattia primitiva del retto da eccesso di lunghezza e mobilità. La clinica permette di differenziare questi due tipi. Il trattamento della malattia del retto consiste in una rettopessi per via addominale, quasi sempre senza protesi. Esso assicura, a prescindere dalla tecnica, un tasso di guarigione anatomica superiore al 90%, ma è gravato dal rischio di comparsa o di aggravamento della costipazione, che invece la resezione del sigma associata permette di evitare senza aumento della morbilità.

Il prolasso-ernia «da debolezza» risponde al trattamento per via perineale che comporta l’escissione del prolasso, sia mucoso che totale, associato ad una perineoraffia posteriore con eliminazione del sacco peritoneale e ricostruzione della parete. I reinterventi perienali, realizzabili in anestesia locoregionale e meglio adatti ai soggetti anziani ad alto rischio, hanno un’efficacia anatomica minore di quelli realizzabili per via addominale, ma sono sprovvisti della gravità degli effetti indesiderati di questi ultimi. La mucosectomia sec. Delorme sembra essere più fisiologica della retto-sigmoidectomia sec. Alteimer che viene indicata come intervento di prima scelta nei casi in cui non si prevede alcuna speranza di miglioramento funzionale.

Rettopessi per via addominale: Consistono, dopo dissezione del retto extra-peritoneale, nel fissarlo a strutture resistenti della pelvi: aponeurosi pre-sacrale o periostio del sacro, legamento longitudinale anteriore del promontorio lombosacrale o pavimento muscolare pelvico. Il retto deve ritrovare la sua posizione orizzontale in concavità sacrale. L’ancoraggio può avvenire per via diretta mediante sutura, oppure indiretta per mezzo di una protesi. La maggior parte di queste tecniche è realizzabile per via laparoscopica.

Resezioni del Colon o Resezioni Colo-Rettali con o senza rettopessi : L’obiettivo è quello di eliminare l’eccesso in lunghezza e di evitare in tal modo il ripresentarsi dell’invaginazione. In effetti, «tra tutte l’insufficienze ed anomalie richieste per realizzare un prolasso rettale,

il solo fattore che possa essere controllato con esattezza è la lunghezza del colon». Può trattarsi di una resezione retto-sigmoidea con rettopessi o di una colectomia estesa. La resezione del sigma, associata alla rettopessi, sembra permettere di ridurre o di eliminare il rischio di stipsi, senza aumento della morbilità.

Intervento di Delorme

Consiste in una mucosectomia del retto prolassato, associata a plicatura della muscolare. Un’incisione circonferenziale della mucosa rettale viene eseguita con elettrocoagulazione a circa 15 mm dalla linea pettinata. L’infiltrazione sotto-mucosa, a fine emostatico o di facilitazione della dissezione, non è necessaria. L’incisione della mucosa fa comparire la muscolare circolare di colorito pallido: essa costituisce qui lo sfintere interno. Il clivaggio sotto-mucoso viene eseguito in modo circolare con l’elettrocoagulazione con emostasi attenta. La reintegrazione della muscolare denudata e la sua contenzione al disopra del canale anale vengono eseguite mediante plicatura longitudinale

Intervento di Alteimer

Questo intervento realizza un’amputazione del retto ed una resezione del colon di sinistra con anastomosi colo-anale per via perineale.

In conclusione:

Ogni prolasso ed ogni paziente rappresentano un caso particolare. Abitudini e principi chirurgici sfuggono ad ogni controllo. Nessuno studio randomizzato potrà guidare la scelta terapeutica. Quest’ultimo dovrà essere adattata ad ogni singolo paziente da ogni singolo chirurgo.

Per ciò che attiene al paziente, la valutazione clinica deve tendere a differenziare il prolasso «da sforzo», malattia del retto, da quello «da debolezza», malattia del perineo. Per ciò che attiene al chirurgo, se gli è relativamente agevole ottenere la guarigione anatomica, quella funzionale rimane il suo maggior problema. Il principio essenziale è quello di rispettare la compliance e la capacità di un viscere dalla fisiologia complessa.

Si debbono tenere presenti alcune regole:

Per via addominale:

• vegliare all’integrità dell’innervazione pelvica e rettale conservando le ali laterali del retto, rispettando il piano di dissezione anteriore soprattutto nell’uomo;
• sforzarsi di ripristinare l’anatomia normale evitando in particolare le sospensioni del retto;
• proscrivere la resezione del retto;
• proscrivere le protesi circolari;
• evitare le ampie protesi posteriori che immobilizzano l’insieme del retto, considerando che ogni iper-correzione diviene fattore di alterazioni funzionali;
• privilegiare la stabilizzazione corta della sede dell’invaginazione;
• promuovere la resezione associata del sigma colpevole.

Per via perineale:

• preferire la resezione mucosa, più «fisiologica» di quella rettale;
• preferire l’amputazione rettale nei casi più gravi ed avanzati di prolasso «da debolezza».