S.T.A.R.R.

L’intervento viene praticato in casi di ostruzione meccanica del retto dovuta ad alcune patologie, quali il rettocele e l’invaginazine del retto. La procedura S.T.A.R.R. (Stapled Trans Anal Rectal Resection – Prolassectomia con stapler eseguita per via transanale) consente di asportare i tessuti che ostacolano la defecazione rimuovendoli attraverso l’ano, senza incisioni chirurgiche, e di ricostruire un retto anatomicamente normale.L’intervento è eseguito per via transanale senza necessità di laparotomia con una suturatrice circolare che simultaneamente reseca la parete rettale e la rianastomizza.

L’intervento viene eseguito con il paziente in posizione litotomica e dopo aver introdotto il dilatatore anale si confezionano, con alcuni accorgimenti tecnici, delle borse di tabacco in corrispondenza della parete anteriore e posteriore del retto. L’intervento dura in genere dai 30 ai 45 minuti e si caratterizza per la pressoché totale assenza di dolore post-operatorio.In genere la permanenza in ospedale è di due o tre giorni e il paziente viene dimesso con la prescrizione di una ‘alimentazione ricca di fibre e di acqua.

Il trattamento chirurgico dell’ostruita defecazione del retto mediante resezione transanale del retto con stapler (STARR) è diffuso e ben consolidato.

La necessità, tuttavia, di asportare una maggiore quantità di tessuto, la non uniformità di altezza e di spessore del resecato (resezione non completamente a tutto spessore), la non circolarità della linea di sutura, l’esecuzione della manovra chirurgica non direttamente sotto visione ha spinto il Dr. Longo a proporre lo stesso intervento con una nuova suturatrice in grado di superare tali problematiche. E’ stata, quindi, recentemente proposta una nuova suturatrice ideata e dedicata per questa tecnica: la Contour Transtar.

Indicazioni:

I pazienti candidati all’intervento chirurgico dovevano rispondere ai seguenti requisiti:

1. fallimento della terapia medica,
2. persistenza, dopo aver seguito almeno per due mesi dei cicli di riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico, di almeno tre dei seguenti sintomi:

• sensazione di evacuazione incompleta,
• sforzi dolorosi per defecare,
• più tentativi infruttuosi al giorno, con lungo tempo trascorso in bagno,
• ricorso a particolari posture e/o manovre di “supporto” del perineo per defecare,
• inserzione delle dita in vagina e/o nel canale anale,
• evacuazione possibile solo mediante l’utilizzo di clisteri.

3. almeno due dei seguenti segni radiologici rilevabili alla defecografia:

• intussuscezione retto-anale estendentesi per almeno 10 mm all’interno del canale anale.
• rettocele maggiore di 3 cm sotto sforzo.
• ritenzione di mezzo di contrasto baritato al termine della defecazione.

Complicanze:

La complicanza più frequente dell’intervento è l’impellenza alla defecazione (urgency) nel mese seguente l’intervento, perché è richiesto un tempo di adattamento dell’ampolla rettale. Questo fenomeno interessa circa il 15 per cento dei pazienti operati. Non è mai stata osservata incontinenza, ma al contrario nei pazienti con incontinenza paradossa o attiva si ha la guarigione. Questa forma di incontinenza è dovuta al fatto che questi soggetti non riescono mai a svuotare completamente il retto così nell’invaginazione in presenza di uno sforzo addominale si crea una condizione in cui le feci vengono spinte come da un pistone verso l’esterno. La Starr normalizza la condizione.La tecnica può, inoltre associarsi a complicazioni od eventi indesiderati specifici:

• rischio di stenosi a livello della linea di sutura, solitamente dilatabile,
• sanguinamenti post-operatori della linea di sutura che richiedono un controllo scrupoloso dell’emostasi a livello della linea delle agrafe a fine intervento;
• dolori prolungati nel post-operatorio che possono protrarsi per qualche giorno e che possono manifestarsi sotto forma di tenesmo o di spasmi, verosimilmente dovuti alla dilatazione anale od alla resezione mucosa troppo a ridosso della linea pettinata.

Inoltre, in Letteratura, sono descritte delle complicanze molto più temibili come la fistola-rettovaginale o lacerazioni a tutto spessore della parete rettale che rimangono misconosciute all’atto operatorio. Tuttavia questi rappresentano eventi eccezionali che non inficiano in alcun modo la validità della tecnica che se correttamente eseguita ha un’efficacia superiore al 90%. In pratica non sostituisce nessuna pocedura perché attualmente non vi sono tecniche specifiche per la resezione transanale del prolasso rettale interno. Esistono tecniche di sospensione del prolasso rettale che però non sono idonee a correggere la ostruita defecazione dato che la possono aggravare o indurre se non presente. Per quanto riguarda la terapia del rettocele vi sono altre metodiche in uso, le più diffuse delle quali sono adoperate dai ginecologi per via transvaginale. Però queste tecniche non hanno alcuna efficacia terapeutica sulla defecazione ostruita perché piuttosto che rimuovere il prolasso lo comprimono soltanto, con un possibile aggravamento della Ods stessa.

Dettagli di Tecnica Chirurgica:

Nella cute perianale vengono applicati quattro punti di sutura perineale; viene introdotto in sede dilatatore anale circolare (CAD) e fissato con le suture. Per evitare che il retto posteriore venga incluso nella linea anteriore dello stapler, viene introdotta delicatamente una spatola per 8-10 cm attraverso la corrispondente apertura della flangia del CAD. Questo inserimento avviene in visione diretta e proteggendo il bordo della spatola con un dito, evitando così lacerazioni della mucosa rettale durante l’inserimento. Viene praticata una sutura semicircolare a borsa di tabacco nella parete rettale anteriore , fra ore 9 e ore 3 a 2 cm dalla linea pettinea. Con analoga procedura, una seconda sutura viene praticata 2 cm sopra la prima, cranialmente. Alla stessa distanza, viene poi praticata una terza sutura. Uno stapler PPH01, ben lubrificato ed alla massima apertura, viene inserito fino a quando l’estremità dell’incudine non sia posizionata oltre le suture.Le estremità delle suture possono essere annodate. Nelle donne, è fondamentale controllare che parete vaginale non sia stata accidentalmente inclusa nella stapler. Una volta effettuati i controlli e le manovre sopra descritti, si potrà azionare lo stapler. Analoga procedura viene effettuata per la sezione della parete posteriore. Una volta completata la procedura è necessario un attento controllo dell’emostasi. Infine, viene posto a dimora nel retto un tampone di garza che sarà rimosso nelle ore successive.