Sfintere Artificiale

Sono state proposte numerose tecniche di ricostruzione protesica dell’ano in pazienti affetti da incontinenza anale. Tuttavia, l’impossibilità di garantire la pervietà anale ha condannato queste metodiche i cui risultati non sono mai stati buoni.
La messa a punto di uno sfintere artificiale specificatamente progettato per impiego anale, l’ABS® (artificial bowel sphincter), rappresenta una nuova tappa nell’ambito del trattamento con protesi dell’incontinenza anale grave.
Lo sfintere artificiale ABS® è una protesi totalmente impiantabile. È composta da tre elementi: un piccolo manicotto sfinterico perianale, una pompa di controllo e di un palloncino regolatore della pressione. I tre elementi sono collegati tra loro. Il manicotto sfinterico viene impiantato a livello della porzione superiore del canale anale.Il palloncino regolatore della pressione viene impiantato in sede sotto-peritoneale,latero-vescicale: esso controlla il livello della pressione esercitata dal manicotto occlusivo sul canale anale. La pompa di controllo viene impiantata nello scroto nell’uomo e nel grande labbro nella donna. La porzione superiore della pompa contiene una resistenza ed un pulsante di disattivazione. La porzione inferiore della pompa è formata da un palloncino a depressione che il paziente comprime per realizzare il trasferimento del liquido contenuto nel sistema impiantato.

L’ABS® garantisce un funzionamento sfinterico semi-automatico:

• L’occlusione anale viene assicurata in modo automatico e permanente a pressioni basse, vicine ai valori fisiologici per ciò che attiene al manicotto sfinteriale. Le pressioni si applicano in modo omogeneo e quasi circolare a livello della porzione superiore del canale anale. Vengono trasmesse al manicotto occlusivo mediante il palloncino di regolazione delle pressioni.
• La defecazione viene scatenata in modo volontario dal paziente: l’apertura anale viene ottenuta spostando il liquido di pressurizzazione dal manicotto occlusivo verso il palloncino di regolazione delle pressioni. Il trasferimento del liquido avviene mediante 5-10 forti pressioni esercitate sulla parte comprimibile della pompa di controllo.
• La riocclusione anale avviene automaticamente in 5-8 minuti, con ripristino progressivo della pressione di base nel manicotto sfinteriale. Il palloncino di regolazione della pressione riprende il suo volume iniziale durante questo lasso di tempo e ripristina l’equilibrio delle pressioni nell’insieme del sistema. È possibile disattivare temporaneamente il sistema in modo da tenere il manicotto vuoto e aperto in permanenza. Una disattivazione di 2 mesi viene raccomandata per ottenere un’incorporazione tessutale ottimale dell’innesto. L’attivazione del sistema avviene molto facilmente, spingendo forte sulla pompa.

Recentemente è stato introdotto anche un altro sistema impiantabile: lo sfintere anale magnetico FENIX®. Il dispositivo, costituito da perle di titanio intercomunicanti con nuclei interni magnetici,  è posto intorno al canale anale. L’attrazione magnetica fra le perle contribuirà a mantenere l’ano temporaneamente chiuso. Sarà lo sforzo evacuativo, con l’aumento della pressione endoaddominale, a determinare l’apertura delle perle magnetiche e quindi permettere la fuoriuscita delle feci. Al termine dello sforzo defecatorio le perle magnetiche ritorneranno nella posizione di partenza, garantendo la continenza.

Risultati degli sfinteri anali artificiali

Le prime pubblicazioni erano relative agli sfinteri artificiali perianali di tipi urinario (AMS 800®) impiegati nell’incontinenza anale grave non passibile di riparazione locale. Gli insuccessi sono stati legati all’infezione del materiale, ad avarie il numero delle quali dovrebbe essere destinato a ridursi grazie ai miglioramenti apportati alla nuova protesi e, più raramente, a un’ulcerazione perineale o duttale. Una continenza soddisfacente è stata ripristinata nel 70% dei pazienti a prezzo di un ostacolo all’evacuazione a carico del 20% di essi. La qualità della vita dei pazienti risultava nettamente migliorata quando la continenza anale risultava ristabilita. A partire dall’introduzione dello sfintere dedicato all’incontinenza anale, i risultati mostrano un significativo e duraturo miglioramento delle condizioni di continenza dei pazienti. In una serie di 11 pazienti impiantati, sono state necessarie 73 revisioni chirurgiche, con 41 espianti di materiale. Il successo globale della metodica è stato valutato essere del 53%. L’85% dei pazienti portatori di sistema funzionante risultavano soddisfatti del trattamento e del suo impiego. Il ruolo dello sfintere artificiale nel trattamento dell’incontinenza fecale invalidante resta ancora discusso, ma fa ormai definitivamente parte delle opzioni riconosciute come alternative credibili alla stomia.

Questi sistemi sono attualmente oggetto di valutazione in  studi multicentrici. Dai primi risultati è evidente una percentuale di successo del 50-70% circa e la qualità della vita dei malati è risultata migliorata nei casi in cui la continenza è stata ripristinata.