T.E.M.

Il termine T.E.M. sta ad indicare una particolare tecnica chirurgica che prevede l’asportazione di piccoli adenomi sessili e di adenocarcinomi rettali di piccole dimensione situati negli ultimi cm. del retto con tecnica microchirugica endoscopica transanale (T.E.M.).Questo tipo di intervento trova indicazione in tumori benigni villosi sessili con displasia da severa a grave, in carcinomi allo stadio T1 con intento curativo ed allo stadio T3 con intento palliativo in pazienti che non possono affrontare un intervento chirurgico demolitivo per controindicazioni di carattere generale anestesiologico e qualora il tumore sia stenosante o sanguinante. Sviluppato soprattutto in Germania, questo metodo richiede un’attrezzatura specifica. Questa è costituita da un grosso rettoscopio da 40 mm di diametro, fissato al letto operatorio mediante un braccio articolato e munito di accessi a tenuta stagna; da un endoscopio che permetta un ingrandimento di 6 volte, da un sistema da insufflazione di CO2 a pressione controllata; da un dispositivo di aspirazione-lavaggio e da strumenti lunghi e sottili, simili a quelli impiegati in chirurgia laparoscopica. L´accurata selezione dei pazienti da sottoporre a questo tipo di trattamento è essenziale: l´esplorazione digitale (che permette di apprezzare la sede e la mobilità della lesione), la rettoscopia con strumento rigido (distanza della lesione dalla rima anale, biopsie multiple), l´ecografia endorettale e la TC della regione perirettale (grado e profondità di infiltrazione nelle pareti del retto, infiltrazione del grasso perirettale e presenza di linfonodi patologici) sono gli esami diagnostici necessari ad una accurata stadiazione della malattia e quindi alla valutazione della fattibilità della TEM. Sono aggredibili con la TEM lesioni del retto extraperitonea-le situate entro i 15 cm di distanza dalla rima anale, che non occupino più dei 2/3 della circonferenza del viscere.

La tecnica prevede l’esecuzione dell’intervento stesso attraverso un unico accesso al campo operatorio, cio significa che sia l’ottica che gli strumenti endoscopici vengono introdotti nella stessa porta, nella foto accanto la strumentazione utilizzata.In anestesia generale. Il paziente viene posizionato a seconda della sede della lesione in modo che la stessa giaccia su di un piano inferiore rispetto alla posizione dell´operatore. Viene introdotto nel retto un apposito rettoscopio operatore del diametro di 40 mm, a tenuta stagna, per poter mantenere una distensione del retto tramite CO₂ a bassa pressione. Al suo interno è presente un´ottica stereoscopica collegata ad una fonte luminosa ed ad una telecamera che permette la visione sul monitor esterno. È possibile inserire sino a 4 strumenti operatori tramite delle valvole a tenuta . L´operatore esegue l´intervento di resezione con l´elettrobisturi scollando i piani sottomucosi e muscolari con l´elettrobisturi, mentre un secondo operatore provvede all´aspirazione del sangue e al lavaggio del campo operatorio. Terminata la resezione è possibile eseguire la sutura diretta del margine mucoso onde prevenire una possibile emorragia o la comparsa di stenosi secondaria ad una guarigione per seconda intenzione.

La T.E.M. offre importanti vantaggi, utilizzando una via d’accesso naturale al campo operatorio si evitano cicatrici e demolizioni di strutture anatomiche. L’incidenza di complicanze è molto bassa, le perdite ematiche sono ridotte, il dolore post-operatorio è praticamente assente, la degenza è breve ed i risultati funzionali sono soddisfacenti tali da permettere una precoce ripresa dell’attività lavorativa. Inoltre non sono trascurabili gli indubbi vantaggi per il Chirurgo che ha la possibilità di raggiungere, agevolmente, piccole lesioni situate in regioni anatomiche, altrimenti difficilmente raggiungibili se non con interventi complessi. Infine, non è trascurabile l’importanza della visione tridimensionale attraverso l’ottica bioculare. Ciò consente di valutare con precisione la distanza dei margini di resezione dal limite della neoplasia, di ottenere un’accurata emostasi e una sutura dei margini di resezione molto più accurata.

Gli svantaggi, della metodica, pero, non vanno sottovalutati. Il costo dell’apparecchiatura è elevato. Inoltre è necessaria una adeguata curva di apprendimento sotto la guida di un tutor esperto con tempi operatori prolungati. esiste il rischio di sottovalutare, preoperatoriamente, neoplasie maligne che richiedono un trattamento chirurgico piu radicale e quindi la necessità di controllare scrupolosamente i margini di resezione e le necessità di reintervenire successivamente con la chirurgia tradizionale nel caso di escissione inadeguata.

Per quanto riguarda le complicanze la più frequente è rappresentata dal sanguinamento che talvolta più richiedere un reintervento. Nei pazienti di sesso femminile e nei casi di neoplasie situate nella parete anteriore del retto esiste il rischio di stabilire na comunicazione anomala tra la parete del retto e la parete vaginale, fistola retto-vaginale, il cui trattamento è particolarmente complesso.