Per incontinenza fecale si intende la mancanza di controllo dello sfintere anale o meglio l’incapacità di differire lo stimolo della defecazione ad un tempo e luogo socialmente accettabile, con perdita involontaria del contenuto rettale (gas, muco, feci liquide e solide). E’ una condizione socialmente limitante ed invalidante con riflessi anche sulla vita affettiva e lavorativa in quanto imbarazza talmente il paziente fino ad impedirgli di uscire di casa per la sensazione di sporcizia.

In tutti i Paesi esiste una reale difficoltà a determinare l’esatta rilevanza del problema e l’incontinenza fecale resta un sintomo sottostimato in primo luogo perché vi è l’imbarazzo e la riluttanza del paziente a svelare il sintomo ed inoltre vi è la scarsa considerazione del medico verso la rilevazione di esso. Tale condizione comporta un grave impatto sociale; negli USA circa 3 milioni di persone sono affette da incontinenza fecale con un costo sociale di circa 400.000.000 di dollari.

La continenza anale presuppone l’integrità di tre strutture principali: 

– il rivestimento mucoso e cutaneo del canale anale, del giunto retto-anale e della parete del retto,

– l’apparato sfinterico per la capacità di chiusura,

-il sistema nervoso intrinseco ed estrinseco.

Altri fattori che influenzano la continenza:

– L’angolo tra il canale anale ed il retto che è un meccanismo a valvola che impedisce alle feci di procedere oltre il retto.

– Consistenza delle feci.

– Le tre valvole di Houston che svolgono un ruolo nella continenza impedendo il passaggio diretto del materiale fecale nel retto.

– L’angolo del giunto retto-sigmoideo con meccanismo simile a quello della valvola anale tra il retto ed il canale anale.

– Le proprietà viscoelastiche del retto ne condizionano la capacità di serbatoio e la compliance.

Se questi meccanismi risultano deficitari o assenti si possono avere vari tipi di incontinenza:

– INCONTINENZA DA SFORZO,

Si verifica durante gli sforzi fisici ed è causata da un brusco e repentino aumento della pressione addominale, non compensato da un adeguato aumento della pressione nel canale anale

– INCONTINENZA DA URGENZA,

Si verifica quando il paziente avverte lo stimolo alla defecazione, ma, per incompetenza degli sfinteri esterni, non riesce a contrastare la spinta propulsiva rettale se non per pochi secondi, non sufficienti al raggiungimento del luogo adeguato alla evacuazione.

– INCONTINENZA DA “TROPPO PIENO”,

Risulta in perdite fecali modeste, in caso di fecalomi responsabili di una riduzione del tono sfinteriale, oppure in caso di megaretto, in cui saltuariamente la pressione causata dalla massa fecale supera la capacità ritentiva degli sfinteri.

– INCONTINENZA TOTALE,

In questo caso, tutto il gruppo sfinteriale risulta danneggiato, con perdita in vario grado di materiale fecale.

Risulta inoltre di fondamentale importanza precisare la frequenza, l’entità e la consistenza delle perdite, classificando così l’incontinenza per gravità. Ciò è tanto più vero se il paziente è sottoposto a trattamento, al fine di rendere misurabile il risultato della terapia. Purtroppo, non esiste attualmente accordo sulla scala ideale da utilizzare.

Una delle classificazioni dell’incontinenza prevede che essa sia considerata grave quando esiste perdita della capacità di contenere feci solide con diversi episodi di incontinenza alla settimana o incontinenza quotidiana alle feci liquide. Si parla di incontinenza moderata quando l’incontinenza per le feci solide è presente più volte al mese oppure quando è presente incontinenza per le feci liquide più volte alla settimana. Si definisce lieve l’incontinenza caratterizzata da perdite che avvengono una due volte al mese e sono associate per di più alla presenza di diarrea

Le cause di incontinenza fecale sono numerosissime, rendendo così difficile la compilazione di una classificazione eziologica completa. La più interessante considera 4 meccanismi responsabili di incontinenza fecale:

– alterata consistenza fecale;

– inadeguata capacità o compliance del reservoir rettale;

– inadeguata sensibilità rettale;

– anormalità degli sfinteri o del piano perineale.

Per ciascuno di questi meccanismi, la classificazione elenca le possibili cause. È da tener presente che l’incontinenza fecale può anche essere il risultato di più eventi e meccanismi, che, sommandosi, portano ad uno squilibrio complessivo.

Il trattamento conservativo rappresenta sempre l’approccio terapeutico iniziale. E’ fondamentale che il paziente affetto da incontinenza corregga anche le modalità di evacuazione. Deve essere raccomandato di non spingere per evitare danni da stiramento al nervo pudendo che potrebbe determinare il peggioramento della sintomatologia lamentata. E’ opportuna una adeguata toilette della cura perianale con saponi a pH fisiologico e la cute deve essere sempre mantenuta pulita ed asciutta e tutto ciò per evitare fastidiose dermatiti.

I provvedimenti terapeutici da assumere devono essere orientati, in primo luogo, ad ottenere il controllo della consistenza fecale, poichè la continenza delle feci solide è più semplice di quella delle feci liquide. Questo si può ottenere con modificazioni dietetiche (evitando caffè, birra, latticini, agrumi e cibi particolarmente speziati), uso di sostanze determinanti massa (ovvero integratori di fibre), fermenti lattici e farmaci antidiarroici (come loperamide, difenossilato, difenossina). In secondo luogo un modo sicuro di prevenire e controllare l’incontinenza è quello di assicurare la completa toilette del retto mediante uso regolare di supposte o clismi.

I soli farmaci che sono stati valutati per il loro effetto sull’incontinenza fecale sono gli oppioidi antidiarroici, lal loperamide e la combinazione di difenossilato e atropina. Nei pazienti con diarrea cronica, 4 mg di loperamide assunta tre volte al giorno riducono significativamente la frequenza degli episodi di incontinenza e di tenesmo e aumentano lievemente la pressione basale dello sfintere anale.

Le sostanze determinanti masse possono determinare un aumento della consistenza delle feci, qualora le stesse risultassero liquide.

Il trattamento con farmaci antidiarroici risulta in grado di ripristinare la continenza in una piccola percentuale di pazienti. Benchè tale risultato posa sembrare di scarso rilievo, è significativo il fatto che un piccolo gruppo di pazienti possa essere trattato senza intervento chirurgico.

Quando l’incontinenza è associata a una ridotta capacità di serbatoio o a disturbi neurogenici che colpiscono la funzionalità colorettale, un programma di defecazioni regolari pianificate e di riduzione delle fibre per ridurre il volume delle feci, spesso, migliora l’incontinenza.